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洗腎管路疏失一年356件 專家估黑數超過300倍
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對於台大加護病房洗腎管路錯置事件，衛福部認為這類情況相當少見，不過，國內病人安全訪查專家詹廖明義卻狠狠打臉，認為這只是冰山一角，依照經驗法則，實際發生個案可能是實際醫療疏失的300倍至600倍。
針對台大醫院爆發洗腎插錯管一事，主管機關台北市衛生局科長何叔安指出，今天行文台大，要求院方提出報告，說明事情發生經過，在了解事件始末後，衛生局才能做出懲處。
這此重大醫安事件發生於5月25日，今天剛好滿一個月，台大迄今仍未向衛生局提出通報，是否有違法之處？何叔安指出，依據現行法規，除了法定傳染病，並無強制規範醫院一定要通報醫安事件。
為瞭解國內相關醫療管路疏失概況，記者查詢醫策會網站，「2016年台灣病人安全通報係年度報告」顯示，當年度全國醫院所通報的管路事件多達1萬12件，其中造成18人死亡、64件極重度或重度。
進一步分析，單一管路事件中，以鼻胃管發生事件最多，高達2121件，其次為氣管內管口管1465件，至於洗腎透析相關管路意外事件則有356件，平均每天發生一件。
詹廖明義為衛生署管制藥品管理局咨詢專家、中區醫療網病人安全訪查專家委員、中國醫藥大學兼任副教授，他指出，大部分醫療院所將醫療疏失視為一般小事，非得等到病人死亡、植物人，才會嚴肅面對，但大多只是賠錢了事，如果沒有深刻反省，同樣錯誤可能一再發生。
詹廖明義透露，中部某醫院就發生過好幾起病患插管位置錯誤的重大疏失，原本應該通至胃部，卻連至肺部，結果一灌食，食物就跑到病人肺部，造成吸入性肺炎，就有病人因此死亡。
詹廖明義說，在醫學上，醫院醫師以及病人可說是資訊嚴重不對等，如果出現醫療疏失，許多院方刻意隱瞞，除非醫院勇於認錯，主動告知，否則病人、家屬無從查證。
詹廖明義建議，衛福部應該盡速修法，要求醫院，一旦發生將因醫事人員疏失導致死亡、植物人的警訊事件，應該立即通報，並在一段時間內提出完整的根本原因分析報告。
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