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洗腎接錯管 台大醫緊急將接頭換防呆裝置
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台大醫院爆出血液透析管路接錯的醫療疏失,波及六名患者,其中一人在事件後死亡。
台大醫院昨證實,是一名受過專業訓練的洗腎護理師出錯,但目前著重病人狀況追蹤,尚未究責。事件發生後,也已將全院洗腎機管路接頭換上防呆裝置,避免事件重演。
台大醫院身為龍頭醫院,卻發生罕見的洗腎機器管路接錯事件。衛福部下令,台大必須三日內提出報告。衛福部醫事司長石崇良表示,已口頭通知台大,最快明天可拿到報告。
台大醫院發言人王亭貴說,事件發生在五月廿五日,當時一名洗腎護理師把洗腎機器原本應該接上逆滲透水(RO)管路的孔洞,接錯到自來水管路,但直到交班時才發現接錯了。
王亭貴強調,發現錯誤當下,該院醫療副院長余忠仁即召集腎臟科醫師組成團隊,替受到波及的六名病人進行血液培養,同時向家屬與病人致歉並說明錯誤,請病家相信醫院會提供最好的處理。
此外,雖然機器上的自來水及RO水接頭上面本來就有明顯標示,但接頭大小相同,未完全防呆。醫院事後開會決議,將全院洗腎機全部換成一公一母的接頭,才能有效防呆。
王亭貴說,未來會持續深切檢討並加強人員訓練,盡最大的醫療責任保障病人安全。針對衛生單位調查,將仔細說明,也願接受第三方公正單位鑑定。
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🤒 醫療疏失好誇張
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洗腎 為何需要使用無菌水?
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